PlonZZ | Zwemmen met Zorg

Zwemmen voor kinderen met een bijzondere eigenschap

Inschrijven

Indien u meer informatie wilt over PlonZZ dan kunt u mij bellen (06-11481654) of een e-mail sturen. Ik neem dan zo snel mogelijk, binnen 48uur contact met u op.

Indien u direct wilt inschrijven, kunt u dit doen door onderstaande gegevens volledig in te vullen.

Vul alle verplichte velden in.
Naam van uw kind: *
Geboortedatum: *
Geslacht: *
Naam ouder/verzorger: *
Telefoon:
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
E-mail: *
Mobiele telefoon: *
Wordt het zwemmen betaald uit het PGB?
Indien ja, noteer hier dan het burgerservicenummer van uw kind:
1ste voorkeur voor dag en tijd:
2de voorkeur voor dag en tijd:
Korte beschrijving van de bijzonderheid van uw kind:
Heeft uw kind eerder zwemles gehad?
Zo ja, hoe lang les gehad?
Zo ja, hoe lang geleden?
In bezit van zwemdiploma:
Ik betaal per maand per automatische incasso. IBAN rekeningnummer (18 tekens) *
Naam rekeninghouder: *
Ondergetekende: *
Datum: *
Akkoord met automatische incasso: *
Opmerkingen / vragen:
* verplichte velden